ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA By. A DENGAN
SEPSIS DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD BANYUMAS
LAPORAN KASUS
DISUSUN OLEH:
ANNANG DWI SAEFURROHMAN ZEN
15.025
AKADEMI KEPERAWATAN SERULINGMAS CILACAP
MAOS - CILACAP
2018
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan
bahwa Laporan
Asuhan Keperawatan Anak yang
berjudul :
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA By. A DENGAN SEPSIS
DI
RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS
Disusun Oleh :
Annang
Dwi Saefurrohman Zen
15.
025
Telah disetujui dan dinyatakan memenuhi syarat oleh:
Penguji I
Yenni
Kristiana, Ns.,M.Kep.
NIK.
46980176
Penguji II
Intan Diah P, Ns.,M.Kep.
NIK.77120290
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Alloh SWT.
yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan tentang “ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA By. A DENGAN SEPSIS
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS” ini dapat terselesaikan. Dalam penyusunan
laporan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada :
1. Puji Suwariyah,Ns.,M.Kep. selaku Direktur Akper
Serulingmas Cilacap
2. Sabariasih, S. Kep. Ns selaku Pembimbing Lahan
3. Teman-teman
mahasiswa.
Demikian akhir kata penulis, apabila banyak kesalahan dan kekurangan dalam penulisan
dan keterbatasan materi penulis mohon maaf. Semoga Asuhan
Keperawatan ini bermanfaat dan berguna bagi pembaca
pada umumnya serta profesi pada khususnya.
Maos, 26
Maret 2018
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN
JUDUL..................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………. ii
KATA
PENGANTAR................................................................................... iii
DAFTAR
ISI..................................................................................................iv
BAB
I PENDAHULUAN
A. Latar
belakang.................................................................................... 1
B. Tujuan
penulisan................................................................................ 1
C. Manfat
penulisan................................................................................ 2
D. Sistematika penulisan......................................................................... 3
BAB
II TINJAUAN TEORI
A.
Pengertian........................................................................................... 4
B. Etiologi............................................................................................... 5
C. Tanda dan gejala…............................................................................ 5
D. Pemeriksaan penunjang…………………………………………….. 6
E. Pengkajian………………………………………………………….. 7
F. Pathway…………………………………………………………….. 8
G. Diagnosa keperawatan……………………………………………. 9
H. Intervensi …………………………………………………………... 9
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian.......................................................................................... 12
B. Analisa
data........................................................................................ 14
C. Diagnosa keperawatan……………………………………………... 15
D. Intervensi,implementasi,evaluasi....................................................... 15
BAB
IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian.......................................................................................... 22
B. Diagnosa
keperawatan....................................................................... 23
C. Intervensi…………………………………………………………… 23
D. Implementasi……………………………………………………….. 23
E. Evaluasi…………………………………………………………….. 24
BAB
V PENUTUP
A.
Kesimpulan.................................................................................. 25
B.
Saran.............................................................................................. 26
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sepsis
neonatorum merupakan masalah kesehatan yang belum dapat ditanggulangi dalam
pelayanan dan perawatan bayi baru lahir. Sampai saat ini, sepsis neonatorum
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada bayi baru lahir. Pada
bulan pertama kehidupan, infeksi yang terjadi berhubungan dengan angka kematian
yang tinggi, yaitu 13%-15% (Hartanto et al., 2016).
Di negara
berkembang, hampir sebagian besar bayi baru lahir yang dirawat mempunyai
masalah yang berkaitan dengan sepsis. Hal yang sama juga ditemukan di negara
maju pada bayi yang dirawat di unit perawatan intensif bayi baru lahir. Di
samping morbiditas, mortalitas yang tinggi ditemukan pula pada bayi baru lahir
yang menderita sepsis (Effendi & Indrasanto, 2008).
B. TUJUAN PENULISAN
1.
Tujuan
umum
Tujuan umum dari
penulisan laporan kasus ini yaitu menggambarkan proses Asuhan Keperawatan pada
By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas.
2.
Tujuan
khusus
Tujuan khusus dari
penulisan laporan kasus ini diharapkan penulis mampu:
a.
Melakukan
pengkajian pada By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas.
b.
Merumuskan
diagnosa keperawatan pada By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD
Banyumas.
c.
Merumuskan
rencana tindakan pada By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas.
d.
Melakukan
rencana tindakan keperawatan pada By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi
RSUD Banyumas.
e.
Melakukan
evaluasi pada By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas.
f.
Mendokumentasikan
asuhan keperawatan pada By. A dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD
Banyumas.
C. MANFAAT PENULISAN
1.
Bagi
Penulis
Menambah serta
meningkatkan pengetahuan, wawasan dan
keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Sepsis.
2.
Bagi
Institusi Akper Serulingmas Cilacap
Sebagai referensi
dan acuan proses asuhan keperawatan pada pasien Sepsis.
3.
Bagi
RSUD Banyumas
Sebagai referensi tambahan mengenai proses
asuhan keperawatan pada pasien Sepsis.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Dalam asuhan keperawatan pada By. A dengan Sepsis di
Ruang Perinatologi RSUD Banyumas.
1. BAB I :
Pendahuluan yang meliputi latar belakang, tujuan penulisan, manfaat penulisan,
sistematika penulisan.
2. BAB II :
Tinjauan teori yang meliputi definisi, etiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan
penunjang, pathway, pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi.
3. BAB III : Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian,
analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.
4. BAB IV :
Pembahasan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
5. BAB V : Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran
6.
DAFTAR
PUSTAKA
7. LAMPIRAN
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A. PENGERTIAN
Sepsis
adalah bakteri umum yang masuk ke aliran dalam darah (Donna L. Wong, 2003).
Sepsis neonatorum atau septikemia neonatal didefinisi sebagai infeksi
bakteri pada aliran darah bayi selama
empat minggu pertama kehidupan (Bobak, 2004). Sepsis adalah infeksi bakteri
generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Mary E.
Muscari, 2005).
Sepsis neonatorum adalah semua infeksi bayi pada 28 hari
pertama sejak dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara menyeluruh atau
terlokasi hanya pada satu organ saja (seperti paru-paru dengan pneumonia).
Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat sebelum persalinan (intrauterine
sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine sepsis) dan dapat disebabkan
karena virus (herpes, rubella), bakteri (streptococcus B), dan fungi atau jamur (candida) meskipun jarang ditemui.
(John, 2009).
Sepsis menurut Vietha (2008) dapat dibagi menjadi dua,
antara lain:
1. Sepsis dini: terjadi 7 hari pertama
kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau
cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.
2.
Sepsis
lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari
lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak
langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi,
sering mengalami komplikasi.
B. ETIOLOGI
Sepsis yang terjadi pada neonatus biasanya menimbulkan
manifestasi klinis seperti septikemia, pneumonia dan miningitis berhubungan
dengan imaturitas dari sistem imun dan ketidakmampuan neonatus untuk
melokalisasi infeksi. Penyebab neonatus sepsis/sepsis neonatorum adalah
berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada
bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri: Bakteri escherichia koli,
Streptococus group B, Stophylococus aureus, Enterococus, Listeria
monocytogenes, Klepsiella, Entererobacter sp, Pseudemonas aeruginosa, Proteus
sp, organism anaerobic.
Berdasarkan mulai timbulnya gejala klinis, sepsis dibagi
menjadi 2 yaitu :
1.
Early
Onset : gejala mulai tampak pada hari-hari pertama kehibupan (rata-rata 48 jam), biasanya infeksi berkaitan dengan
faktor ibu (infeksi transplasenta, dari cairan amnion terinfeksi, waktu bayi
melewati jalan lahir, dll). Berkembangnya gejala pada early onset pada umumnya
sangat cepat dan meningkat menuju septik shock.
2.
Late Onset
: Timbul setelah satu minggu pada awal kehidupan neonatus tanpa kelainan
perinatal, infeksi didapat dari lingkungan atau dari rumah sakit (nosokomial)
sering terjadi komplikasi pada susunan syaraf pusat
C.
TANDA
DAN GEJALA
Tanda
dan gejala dari sepsis neonatorum menurut Arief (2008), antara lain:
1.
Umum :
panas (hipertermi), malas minum, letargi, sklerema
2.
Saluran
cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali Saluran nafas:
apnoe, dispnue, takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, merintih, sianosis
3.
Sistem
kardiovaskuler: pucat, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi, bradikardi
4.
Sistem
syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol
5.
Hematologi:
Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan.
Gejala dari sepsis neonatorum juga tergantung kepada
sumber infeksi dan penyebarannya:
1.
Infeksi
pada tali pusar (omfalitis) menyebabkan keluarnya nanah atau darah darI
pusar
2.
Infeksi
pada selaput otak (meningitis) atau abses otak menyebabkan koma, kejang, opistotonus
(posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-ubun
3.
Infeksi
pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau
tungkai yang terkena
4.
Infeksi
pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan sendi yang
terkena teraba hangat e.Infeksi pada selaput perut (peritonitis) menyebabkan
pembengkakan perut dan diare (Asrining, 2007)
D.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
Pemeriksaan
mikrokopis maupun pembiaakan terhadap contoh darah air kemih, jika diduga suatu
meningitis, maka dilakukan fungsi lumbal.
2.
Bila
sindroma klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara
menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, fungsi lumbal, analisis dan kultur
urin :
3.
Leukositosis
(>34.000×10 9/L)
4.
Leukopenia
(< 4.000x 10 9/L)
5.
Netrofil
muda 10%
6.
Perbandingan
netrofil immature(stab) dibanding total (stb+segmen)atau I/T ratio >0,2 7.
7.
Trombositopenia
(< 100.000 x 109/L)
8.
CRP
>10mg /dl atau 2 SD dari normal
E.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan
data, yang perlu dikaji adalah identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat perawatan antenatal, adanya/tidaknya ketuban pecah
dini,partus lama atau sangat cepat (partus
presipitatus). Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang operasi, atau
tempat lain. Ada atau tidaknya riwayat penyakit menular seksual (sifilis,
herpes klamidia, gonorea, dll). Apakah selama kehamilan dan saat persalinan
pernah menderita penyakit infeksi (mis.Toksoplasmosis, rubeola, toksemia
gravidarum, dan amnionitis). Mengkaji tatus sosial ekonomi keluarga.
Pada pemeriksaan fisik data yang akan ditemukan meliputi
letargi (khususnya setelah 24 jam petama), tidak mau minum atau refleks
mengisap lemah, regurgitasi, peka
rangsang, pucat, berat badan berkurang melebihi penurunan berat badan secara
fisiologis, hipertermi/hipotermi, tampak ikterus. Data lain yang mungkin
ditemukan adalah hipertermia,pernapasan mendengkur, takipnea, atau apnea, kulit
lembab dan dingin, pucat, pengisian kembali kapiler lambat, hipotensi,
dehidrasi, sianosis. Gejala traktus gastrointestinal meliputi muntah, distensi
abdomen atau diare
F.
PATHWAY
|
|
 Infeksi pada ibu |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 Masuk kedalam tubuh janin |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 Terjadi infeksi awal |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 Infeksi menyebar ke seluruh tubuh janin |
|
|
||
  |
 |
 |
|
 |
|
 hipotalamus |
 Organ hati |
 Organ pernafasan |
|
 Sistem gastrointestinal |
|
|
|
|
|
|
|
|
 Menghasilkan panas tubuh |
 Eritrosit banyak lisis |
 Fungsi tidak optimal |
|
 Muntah, diare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
hipertermi
|
 Hiperbilirubinemia |
 Bayi akan sesak |
|
 Malas menghisap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 Jaundice (ikterik) |
Ganggguan pola nafas tidak efektif
|
|
Defisit volume cairan
|
|
|
|
Ensepalopati
|
 |
|
|
|
|
|
  Ke otak |
Kemit ikterik (kejang)
|
|
|
|
|
|
Ensepalopati
|
|
|
|
|
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea, apnea, takipnea.
2.
Hipertermi
berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi/ inflamasi
3.
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam
H.
INTERVENSI
1.
Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea, apnea, takipnea.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali efektif dengan
criteria hasil:
a.
Frekuensi
pernafasan
b.
Irama
nafas
c. Kedalaman inspirasi
Intervensi:
Manajemen jalan
nafas
a.
Buka
jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust
b.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c.
Monitor
status pernafasan dan oksigenasi
d.
Auskultasi
suara nafas
e.
Kelola
pemberian bronkodilator
f.
Lakukan
suction bila perlu
2.
Hipertermi
berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi/ inflamasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan
criteria hasil:
a.
Tingkat
pernafasan
b.
Berkeringat
saat panas
c. Suhu normal
Intervensi:
Perawatan
demam
a.
Pantau
suhu dan tanda-tanda vital
b.
Monitor
warna kulit
c.
Dorong
konsumsi cairan
d.
Anjurkan
pasien untuk istirahat
e.
Berikan
oksigen yang sesuai
f.
Lembabkan
bibir dan mukosa yang kering
g.
Kolaborasi
pemberian obat penurun panas
3.
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan volume cairan dapat terpcukupi dengan
criteria hasil:
a.
Denyut
nadi radial
b.
Berat
badan stabil
c. Turgor kulit
Intervensi:
Manajemen
cairan
a.
Timbang
BB setiap hari dan monitor status pasien
b.
Hitung
atau timbang popok dengan baik
c.
Monitor
suhu hidrasi (membrane mukosa lembab, denyut nadi adekuat)
d.
Monitor
TTV
e.
Monitor
input dan output
f.
Monitor
status gizi
BAB
III
TINJAUAN
KASUS
A. PENGKAJIAN
Dilakukan oleh
penulis di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas pada tanggal 26 Februari 2018,
pukul 10.15 WIB dengan sumber data dari keluarga pasien, dan rekam medis. Dari penkajian tersebut
didapatkan identitas pasien adalah By. A umur 16 hari. Yang beralamat di teluk,
Purwokerto. Pasien berjenis kelamin laki-laki.
Alasan pasien
dibawa ke rumah sakit yaitu By. A lahir dengan berat badan rendah, dan
mengalami demam. By. A lahir di Rumah sakit Wiradadi dan karena kondisi bayi
yang buruk, lalu dirujuk ke RSUD Banyumas. Dan dirawat di ruang perinatologi
RSUD Banyumas.
Dari pengkajian
antenatal didapatkan data status obstetric yaitu G1 P0 A0, umur kehamilan 29
minggu 4 hari. Selama hamil pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan
selama 3 x pemeriksaan. Selama hamil Ibu pasien tidak mengalami masalah
kehamilan.
Dari pengkajian
riwayat kelahiran didapatkan data By. A lahir dengan persalinan normal. Lahir
di Rumah Sakit Wiradadi dengan panjang badan 38 cm dan berat badan 1245 gram.
By. A sudah mendapatkan imunisasi hepatitis B. selama melahirkan tidak ada
masalah yang berarti.
Berdasarkan
hasil pengkajian dengan format pengkajian pola fungsional Gordon ditemukan
masalah keperawatan sebagai berikut:
Pada pola
persepsi dan pemeliharaan kesehatan By. A dirawat di ruang perinatologi karena
panas tinggi dan berat badannya rendah. Pada pola nutrisi / metabolik sebelum
sakit yaitu setelah lahir By.A di rujuk ke RSUD Banyumas, selama dikaji pasien
makan dan minum lewat selang NGT 30cc/ 2 jam. Pada pola eliminasi pasien yaitu
setelah lahir By.A di rujuk ke RSUD Banyumas, saat dikaji pasien sudah BAB dan
BAK. Pada pola aktivitas dan latihan By. A aktivitasnya masih ketergantungan
penuh. Pada pola persepsi dan kognitif panca indra By. A belum berfungsi sempurna.
Pada pola istirahat dan tidur, By. A terlihat banyak tidur, dan sesekali
menangis. Pada pola konsep diri dan persepsi diri, By. A belum mempunyai konsep
dan persepsi diri. Pada pola peran dan hubungan, selama di rumah sakit anaknya
berhubungan dengan ibunya, perawat dan dokter. Pada pola reproduksi dan seksual
menurut ibu bayi, anaknya masih bayi. Pada koping stress By. A menangis ketika
ada rasa ketidaknyamanan, dan tertidur ketika nyaman. Pada pola keyakinan dan
nilai menurut ibu pasien, anaknya beragama islam dan belum melaksanakan sholat.
Pada pengkajian
pertumbuhan, berat badan 1055 gram, tinggi badan/ panjang badan 42 cm, lingkar
lengan atas 8 cm, lingkar kepala 27 cm, lingkar dada 24 cm.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
data bentuk kepala mesochepal, warna merah muda, warna rambut hitam, tampak
sedikit kotor. Telinga pasien simetris, tidak ada bekas luka. Hidung simetris,
tidak ada luka. Pada pemeriksaan mulut, By. A belum tumbuh gigi, lidah tampak
kotor, bibir dan mukosa sedikit kering. Pemeriksaan Thorax pada jantung ictus
cordis tidak tampak, teraba pergerakan jantung, perkusi redup, auskultasi sinus
takikardi. Pada paru terlihat pengembangan dada simetris, perkusi sonor,
auskultasi tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi.pada pemeriksaan abdomen
inspeksi perut simetris, tampak bulat, auskultasi bising usus 8 x/menit,
palpasi supel, perkusi timpani, lingkat perut 23 cm, Pada genetalia tampak
bersih, pada ekstremitastidak terpasang infuse dan tidak terdapat edema.
Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan data yaitu pada pemeriksaan laboratorium hasilnya: hemoglobin:
17.5 /uL (N: 12.0-16.0), hematologi:
46.4 % (N: 36.0-48.0), eritrosit: 4.49 10^6/uL (N:4.06-5.80), leukosit: 6.15
10^3/uL (N: 3.70-10.10), trombosit: 255 10^3/uL (N: 150-450), MCV: 103.2 fL (N:
81.0-96.0), MCH: 39.0 pg (N: 27.0-31.2), MCHC: 37.8 % (N: 31.8-35.4), RDW: 13.0
% (N: 11.5-14.5), neutrofil: 68.81 % (N: 39.30-73.70), limfosit: 21.17 % (N:
18.0-48.30), monosit: 7.614 % (N: 4.400-12.700), eosinofil: 0.188 % (N: 0.600-7.300),
basofil: 2.218 % (N: 0.0-1.7), golongan darah: O, CRP kualitatif:12.2 ug/dL,
total bilirubin: 14.8 mg/dL, bilirubin direk: 0.4 mg/dL, bilirubin indirek:
14.4 mg/dL (N: 0-0.75). pada pemeriksaan radiologi hasilnya yaitu pneumonia,
cor normal, tidak tampak distensi usus.
Therapy
yang diberkan pada By. A yaitu cafein 6,5 mg/24 jam, sonde 30 cc/ 2 jam.
B. ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Problem
|
|
1
|
DS:
-
Ibu
pasien mengatakan badan anaknya panas
DO:
-
S:
38,3° C
-
RR:
50 x/menit
-
N:
148 x/menit
-
Kulit
tampak kemerahan
-
CRP:
12.5 ug/mL
|
Sepsis
|
Hipertermi
|
|
2
|
DS:
-
Ibu
pasien mengatakan anaknya terlihat sesak
DO:
-
RR:
50 x/menit
-
N:
148 x/menit
-
Pasien
terpasang oksigen 0.5 liter
-
Penggunaan
otot bantu nafas
|
Hiperventilasi
|
Pola nafas tidak efektif
|
|
3
|
DS:
-
Ibu
pasien mengatakan berat badan anaknya rendah
DO:
-
BB:
1055 gram
-
Bayi
tampak lemah
-
Terpasang
NGT
-
Bising
usus 8 x/ menit
|
Kurang asupan makanan
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
C.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Hipertermi
berhubungan dengan sepsis
2.
Pola
nafas tdak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3.
Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan
D.
INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI
1.
Hipertermi berhubungan dengan sepsis
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan
criteria hasil:
|
No.
|
Indikator
|
IR
|
ER
|
|
1.
|
Tingkat pernafasan
|
3
|
5
|
|
2.
|
Berkeringat saat panas
|
3
|
5
|
|
3.
|
Suhu normal
|
3
|
5
|
Keterangan:
1.
Sangat
terganggu
2.
Banyak
terganggu
3.
Cukup
terganggu
4.
Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu
Intervensi
Perawatan
demam
a.
Pantau
suhu dan tanda-tanda vital
b.
Monitor
warna kulit
c.
Dorong
konsumsi cairan
d.
Anjurkan
pasien untuk istirahat
e.
Berikan
oksigen yang sesuai
f.
Lembabkan
bibir dan mukosa yang kering
g. Kolaborasi pemberian obat penurun panas
Implementasi
a.
Melakukan
pengkajian
b.
Mengukur
tanda-tanda vital
c.
Monitor
warna kulit
d. Mengganti pumpers
Evaluasi
S: ibu pasien mengatakan suhu anaknya sudah
turun
O:
S: 37.6°C
R: 46x/menit
N: 140x/menit
A:
masalah hipertermi belum teratasi
|
No.
|
Indikator
|
IR
|
ER
|
A
|
|
1.
|
Tingkat pernafasan
|
3
|
5
|
4
|
|
2.
|
Berkeringat saat panas
|
3
|
5
|
4
|
|
3.
|
Suhu normal
|
3
|
5
|
4
|
Keterangan:
1.
Sangat
terganggu
2.
Banyak
terganggu
3.
Cukup
terganggu
4.
Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian obat
2.
Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali efektif dengan
criteria hasil:
|
No.
|
Indikator
|
IR
|
ER
|
|
1.
|
Frekuensi pernafasan
|
3
|
5
|
|
2.
|
Irama nafas
|
3
|
5
|
|
3.
|
Kedalaman inspirasi
|
3
|
5
|
Keterangan:
1.
Deprivasi
berat dari kisaran normal
2.
Deprivasi
cukup dari kisaran normal
3.
Deprivasi
sedang dari kisaran normal
4.
Deprivasi
ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deprivasi dari kisaran normal
Intervensi:
Manajemen jalan
nafas
a.
Buka
jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust
b.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c.
Monitor
status pernafasan dan oksigenasi
d.
Auskultasi
suara nafas
e.
Kelola
pemberian bronkodilator
f. Lakukan suction bila perlu
Implementasi:
a.
Mengkaji
pasien
b.
Memonitor
pernafasan
c.
Mengukur
TTV
d. Mengganti pumpers
Evaluasi:
S:
ibu pasien mengatakan nafasnya lebih
lambat daripada kemarin
O:
RR: 46 x/menit
N: 140 x/menit
Pasien terpasang oksigen 0.5 liter
A: masalah belum teratasi
|
No.
|
Indikator
|
IR
|
ER
|
A
|
|
1.
|
Frekuensi pernafasan
|
3
|
5
|
4
|
|
2.
|
Irama nafas
|
3
|
5
|
4
|
|
3.
|
Kedalaman inspirasi
|
3
|
5
|
4
|
Keterangan:
1.
Deprivasi
berat dari kisaran normal
2.
Deprivasi
cukup dari kisaran normal
3.
Deprivasi
sedang dari kisaran normal
4.
Deprivasi
ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deprivasi dari kisaran normal
P:
lanjutkan intervensi
Lakukan suction bila perlu
3.
Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi dapat tercukupi dengan
criteria hasil:
|
No.
|
Indikator
|
IR
|
ER
|
|
1.
|
Intake nutrisi tercukupi
|
3
|
5
|
|
2.
|
Asupan makanan dan cairan tercukupi
|
3
|
5
|
Keterangan:
1.
Sangat
terganggu
2.
Banyak
terganggu
3.
Cukup
terganggu
4.
Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu
Intervensi:
Managemen
nutrisi
1.
Kaji
status nutrisi pasien
2.
Jaga kebersihan
mulut
3.
Anjurkan
pasien untuk mengkonsumsi makanan
4.
Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi
5.
Kolaborasi
dalam pemberian nutrisi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
Implementasi:
1.
Mengkaji
pasien
2.
Memonitor
TTV
3.
Memberikan
susu melalui selang NGT
4. Mengganti pumpers
Evaluasi:
S:
ibu pasien mengatakan BB anaknya turun
O:
BB 1085 gram
Sonde 30 cc/ 2jam
A:
masalah belum teratasi
|
No.
|
Indikator
|
IR
|
ER
|
A
|
|
1.
|
Intake nutrisi tercukupi
|
3
|
5
|
3
|
|
2.
|
Asupan makanan dan cairan tercukupi
|
3
|
5
|
3
|
Keterangan:
1.
Sangat terganggu
2.
Banyak
terganggu
3.
Cukup
terganggu
4.
Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu
P:
lanjutkan intervensi
Beri
sonde 30 cc/ 2 jam
BAB
IV
PEMBAHASAN
Pada BAB ini penulis akan membahas
kesenjangan antara teori dengan studi kasus asuhan keperawatan pada By. A
dengan Sepsis pada tanggal 26-28 Februari 2018, pembahasan yang penulis lakukan
akan meliputi pengkajian, diagnose keprawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi.
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah salah satu dari komponen proses
keperawatan yang merupakan suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan pasien, meliputi usaha pengumpulan data dan membuktikan
data tentang status kesehatan seorang pasien. Keahlian dalam melakukan
observasi, komunikasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk
mewujudkan fase proses keperawatan (Muttaqin,2009).
Penulis dalam mendapatkan data dari pasien
menggunakan teknik pengumpulan data dengan wawancara, observasi dan studi
pustaka. Pada saat pengkahian penulis sedikit menemukan kesulitan karena pasien
adalah bayi berumur 16 hari, namun pada akhirnya penulis mampu menggali data
tentang pasien.
Pada saat pengkajian, penulis
memperoleh data fokus bahwa pasien mempunyai BB rendah dan mengalami
hipertermi, pasien juga mengalami sesak nafas. Berdasarkan hasil observasi,
penulis memperoleh data yaitu pasien tampak menggunakan otot bantu nafas.
Beri tanda (cek) pada istilah
yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara
objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
a.
Reflek
(√) Moro (√)
Menggenggam (-) Menghisap
b.
Tonus / aktivitas
1) (-)
Aktif (√) Tenang (-) letargi (-) Kejang
2) (√) Menangis keras (-) Lemah
(-) Melengking (-) Sulit menangis
c.
Kepala /
Leher
1) Fontanel
anterior
(√)
Lunak (-) Tegas (-) Datar
(-) Menonjol (-) Cekung
2) Sutura
Sagitalis
(√) Tepat (-)
Terpisah (-) Menjauh
3) Gambaran wajah
(√)
Simetris (-) Asimetris
4) Molding
(-) Caput succudaneum (-) Chepalohematome
5) Mata
(√)
Bersih (-) Sekresi,……
6) THT
a)
Telinga
(√) Normal (-) abnormal
b)
Hidung
(√) Bilateral
(-) Obstruksi (√) Cuping hidung
c)
Palatum
(√) Normal
(-) abnormal
d.
Abdomen
1) (√)
Lunak (-) Tega (-)
Datar (-) kembung
2) Lingkar
perut : 25 cm
3) Liver:
(√) kurang dari 2 cm (-) Lebih dari 2
cm
e.
Toraks
1) (√)
Simetris (-) Asimetris
2) Retraksi (√) Derajad 1
(-) Derajad 2 (-) Derajad 3
3) Klavikula (√) Normal
(-) Abnormal
f.
Paru-paru
1) suara
napas : (√) Sama Kanan kiri (-)
Tidak sama kanan kiri
(-) bersih (-) Ronkhii (-) Rales
(-) Sekret (√) Bronkovesikuler
2) Bunyi
napas
(√) terdengar di semua lapang paru (-) Tidak terdengar (-) Menurun
1) Respirasi
(-) Spontan jumlah : x/mnt
(-) Sungkup/boxhead, jumlah: - x/mnt
(√) ventilasi assisted CPAP
g.
Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 128 x/mnt
(-) Murmur (-) lain-lain,
sebutkan
h.
Ekstremitas
(√) semua ekstremitas
gerak (-) ROM terbatas (-)
tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah:
(√) simetris (-) Asimetris
i.
Umbilikus: normal
j.
Genital: Paten
k.
Anus: paten
l.
Spina:
normal
m.
Kulit
Warna: biru, keriput, sedikit lapisan lemak
n.
Suhu
Lingkungan: suhu ruang dan boks tertutup
Suhu kulit: 34˚C
1.
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan/Reflek
Primitif
a.
Kemandirian
dan bergaul
Bayi
menangis bila haus, BAB/ngompol
b.
Motorik halus
Bayi
mampu mengeluarkan tangan dari bedongan
c.
Kognitif dan bahasa
Bisa
mengikuti arah datangnya rangsang
d.
Motorik kasar
Saat
tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan
B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan didefinisikan sebagai penilaian
klinis tentang pengalaman/ respon individu, keluarga, kelompok, atau komunitas
tehadap masalah kesehatan/ proses kehidupan aktual atau potensial, dan memberi
dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang dapat
dipertanggungjawabkan (NANDA, 2012).
Diagnose keperawatan berdasarkan pathway di konsep
muncul 3 diagnosa keperawatan, yaitu
pola nafas tidak efektif, hipertermi, dan kekurangan volume cairan. Diagnose
yang muncul pada kasus By. A dan yang sesuai dengan teori ada 2 yaitu
hipertermi dan pola nafas tidak efektif. Sedangkan diagnose yang ada pada kasus
By. A dan tidak ada pada teori yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
C. INTERVENSI
Intervensi adalah fase ketiga dari proses
keperawatan, dengan menyusun serta merancang baaimana sesuatu dapat dicapai atau
diselesaikan dengan cara tertentu, menggunakan alat tertentu dan waktu tertentu
(basford&slevin,2006)
Intervensi yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan
teori dan tidak ada perbedaan yang berarti dengan yang ada pada kasus By.A.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah melakukan tindakan yang telah
diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan (Dalami,dkk, 2011)
Implementasi kepada By. A dilakukan penulis selama 3
hari. Implementasi yang dilakukan yaitu: mengkaji pasien, memonitor pernafasan,
mengukur tanda-tanda vital,memberikan susu melalui selang NGT, mengganti
pumpers, memonitor warna kulit.
E. EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan yang dilakukan untuk
mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan dalam pencapaian tujuan dan
merevisi data dasar serta perencanaan (dalami,dkk,2011).
Evaluasi yang dilakukan penulis dalam melakukan
proses asuhan keperawatan selama 3 hari. Hasil evaluasi yang didapatkan yaitu,
suhu tubuh pasien berangsur turun, pola nafas pasien berangsur normal, nutrisi
belum tercukupi
BAB
V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Setelah penulis
melakukan asuhan keperawatan pada Tn. A selama 3 jam, yaitu tanggal 26-28 Februari
2018 di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas, penulis mendapatkan kesimpulan,
yaitu:
Didapatkan
pasien bernama By. A, berumur 16 hari, berjenis kelamin laki-laki, bertempat
tinggal di teluk, Purwokerto. Alasan pasien dibawa ke rumah sakit yaitu By. A
lahir dengan berat badan rendah, dan mengalami demam. By. A lahir di Rumah
sakit Wiradadi dan karena kondisi bayi yang buruk, lalu dirujuk ke RSUD
Banyumas
Diagnose
keperawatan yang sesuai dengan teori yaitu, hipertermi, pola nafas tidak
efektif. Dan diagnose yang muncul pada kasus By. A dan tidak ada di teori yaitu
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Penulis memilih
intervensi sesuai dengan yang ada pada teori, dan juga menyesuaikan dengan
kondisi pasien sehingga rencana tindakan dapat terselesaikan.
Pelaksanaan
tindakan keperawatan dilakukan selama 3 hari, namun tidak semua tindakan yang
ada pada perencanaan dilakukan, hal ini dikarenakan kondisi pasien yang
mengalami demam, sesak dan berat badan rendah.
Evaluasi
dilakukan setelah menerapkan implementasi keperawatan, evaluasi dilakukan
dengan mengacu pada tujuan yang telah disusun.
Setelah
melakukan tindakan keperawatan penulis mendokumentasikan tindakan tersebut
dalam catatan keperawatan dalam bentuk asuhan keperawatan.
B. SARAN
Penulis akan
mengungkapkan beberapa masukan yang diharapkan membantu meningkatkan mutu
kependidikan dan asuhan keperawatan yang diantaranya:
1.
Bagi Penulis
Lebih termotivasi untuk mencari informasi atau
menambah pengetahuan dan wawasan sehingga dapat mencegah atau menangani kasus
aktivitas dan latihan.
Selalu berhati-hati dalam melaksanakan tugas karena
masih banyak yang belum kita ketahui dan kita masih dalam proses belajar
.Ketika menemui kesulitan ketika melakukan tindakan hendaknya kita menghubungi
perawat ruangan dan meminta bantuan dan bimbingan serta arahan. Dan yang paling
utama janagan pernah malu dan sungkan untuk bertanya jika menemui hal yang baru
dan belum kita ketahui.
2. Bagi
Institusi Akper Serulingmas Cilacap
Lebih ditingkatkan pembelajaran pada mahasiswa Akper
Serulingmas Cilacap tentang pembelajaran praktek sesuai dengan teori.
Memperbanyak literatur panduan untuk praktek ,
karena masih ada beberapa tindakan yang belum diajarkan di kampus namun
ditemukan ketika praktek.
3. Bagi
RSUD Banyumas
Selalu
berikan bimbingan kepada kami mahasiswa kesehatan yang praktik di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyumas dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan jika kami melakukan
kesalahan mohon agar kami ditegur dan diberi arahan bagaimana yang seharusnya.
Arief,
M. 2008. Kapita Selekta Kedokteran.
Jakarta: EGC
Bobak.
2004. Keperawatan Maternitas, Edisi 4.
Jakarta EGC
Wong,
L. Donna. 2003. Buku Ajar Keperawatan
Pediatric Volume 1. Jakarta: EGC
Gloria, M. Bulecheck. Dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC),
Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta: Mocomedia
Sue Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC), Edisi
Bahasa Indonesia. Yogyakarta: Mocomedia
Herdiman, T. Heather. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan
Klassifikasi 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC
No comments:
Post a Comment