ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.
R DENGAN
GASTRITIS DI RUANG TERATAI
RSUD BANYUMAS
LAPORAN KASUS
DISUSUN OLEH:
ANNANG DWI SAEFURROHMAN ZEN
15.025
AKADEMI KEPERAWATAN SERULINGMAS
CILACAP
MAOS - CILACAP
2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Alloh SWT.
yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan tentang “ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA Ny. R DENGAN GASTRITIS
DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS” ini dapat terselesaikan. Dalam penyusunan
laporan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada :
1. Puji Suwariyah,Ns.,M.Kep. selaku Direktur Akper
Serulingmas Cilacap
2. Ririn, S. Kep. Ns. selaku Pembimbing Lahan
3. Teman-teman
mahasiswa.
Demikian akhir kata penulis, apabila banyak kesalahan dan kekurangan dalam penulisan
dan keterbatasan materi penulis mohon maaf. Semoga Asuhan
Keperawatan ini bermanfaat dan berguna bagi pembaca
pada umumnya serta profesi pada khususnya.
Maos, 26
Maret 2018
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN
JUDUL..................................................................................... i
KATA
PENGANTAR................................................................................... ii
DAFTAR
ISI.................................................................................................. iii
BAB
I PENDAHULUAN
A. Latar
belakang.................................................................................... 1
B. Tujuan
penulisan................................................................................ 1
C. Manfat
penulisan................................................................................ 2
D. Sistematika penulisan......................................................................... 3
BAB
II TINJAUAN TEORI
A.
Pengertian........................................................................................... 4
B. Etiologi............................................................................................... 4
C. Klasifikasi………………………………………………………..… 5
D. Manifestasi klinis…………………………………………………... 5
E. Pemeriksaan penunjang…………………………………………….. 6
F. Pathway…………………………………………………………….. 7
G. Diagnosa keperawatan……………………………………………. 8
H. Intervensi …………………………………………………………... 8
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian.......................................................................................... 11
B. Analisa
data........................................................................................ 13
C. Diagnosa keperawatan……………………………………………... 14
D. Intervensi,implementasi,evaluasi....................................................... 15
BAB
IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian.......................................................................................... 21
B. Diagnosa
keperawatan....................................................................... 22
C. Intervensi…………………………………………………………… 22
D. Implementasi……………………………………………………….. 22
E. Evaluasi…………………………………………………………….. 23
BAB
V PENUTUP
A.
Kesimpulan.................................................................................. 24
B.
Saran.............................................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Pembangunan
nasional dipengaruhi oleh sumber daya manusia yang berkualitas. Salah satu
faktor yang mempengaruhi sumber daya manusiamanusia adalah faktor kesehatan
yang memegang peranan penting. Oleh karena itu pola aktivitas yang padat dan
kurangnya memperhatikan asupan nutrisi adekuat serta banyaknya mengkonsumsi
makanan yang bersifat asam atau pedas merupakan salah satu faktor pencetus dari
penyakit gastritis. Gastritis bukanlah penyakit tunggal, tetapi beberapa kondisi
yang mengacu pada peradangan lambung yang merupakan akibat dari infeksi bakteri
yaitu Helicobacter Pylory (Santoso, 2015).
Gastritis adalah
peradangan pada lapisan lambung. Banyak hal yang dapat menyebabkan gastritis.
Penyebabnya paling sering adalah infeksi bakteri Helicobacter pylori yang
menyebabkan peradangan pada lambung. Gangguan autoimun, penggunaan jangka
panjang obat anti-inflamatory drugs (NSAID), seperti ibuprofen dapat
menyebabkan gastritis. Beberapa kasus menunjukan lambung terjadi luka (tukak
lambung) atau pada bagian usus kecil. Gastritis dapat terjadi tiba-tiba
(gastritis akut) atau secara bertahap (gastritis kronis). Kebanyakan kasus
gastritis tidak secara permanen merusak lapisan perut tetapi seseorang yang
menderita gastritis sering mengalami serangan kekambuhan yang mengakibatkan
nyeri di ulu hati (Ehrlich, 2011).
Penyakit
gastritis dapat menyerang seluruh lapisan masyarakat dari semua tingkat usia
maupun jenis kelamin tetapi dari beberapa survey menunjukkan bahwa gastritis
paling sering menyerang usia produktif. Pada usia produktif masyarakat rentan
terserang gejala gastritis, dari tingkat kesibukan serta gaya hidup yang kurang
memperhatikan kesehatan serta stres yang mudah terjadi akibat pengaruh
faktor-faktor lingkungan yang bisa menyebabkan munculnya gejala gastritis.
Meskipun itu tidak jarang masyarakat masih beranggapan bahwa gastritis timbul
hanya karena faktor asupan makanan atau telat makan.
B. TUJUAN PENULISAN
1.
Tujuan
umum
Tujuan umum dari
penulisan laporan kasus ini yaitu menggambarkan proses Asuhan Keperawatan pada Ny.
R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD Banyumas.
2.
Tujuan
khusus
Tujuan khusus dari
penulisan laporan kasus ini diharapkan penulis mampu:
a.
Melakukan
pengkajian pada Ny. R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD Banyumas.
b.
Merumuskan
diagnosa keperawatan pada Ny. R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD
Banyumas.
c.
Merumuskan
rencana tindakan pada Ny. R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD Banyumas.
d.
Melakukan
rencana tindakan keperawatan pada Ny. R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD
Banyumas.
e.
Melakukan
evaluasi pada Ny. R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD Banyumas.
f.
Mendokumentasikan
asuhan keperawatan pada Ny. R dengan Gastritis di Ruang Teratai RSUD Banyumas.
C. MANFAAT PENULISAN
1.
Bagi
Penulis
Menambah serta
meningkatkan pengetahuan, wawasan dan
keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Gastritis.
2.
Bagi
Institusi Akper Serulingmas Cilacap
Sebagai referensi
dan acuan proses asuhan keperawatan pada pasien Gastritis.
3.
Bagi
RSUD Banyumas
Sebagai referensi tambahan mengenai proses
asuhan keperawatan pada pasien Gastritis.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Dalam asuhan keperawatan pada Ny. R dengan Gastritis di
Ruang Teratai RSUD Banyumas.
1. BAB I :
Pendahuluan yang meliputi latar belakang, tujuan penulisan, manfaat penulisan,
sistematika penulisan.
2. BAB II :
Tinjauan teori yang meliputi definisi, etiologi, klasifikasi, manifestasi
klinis, pemeriksaan penunjang, pathway, diagnose keperawatan, intervensi.
3. BAB III : Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian,
analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.
4. BAB IV :
Pembahasan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
5. BAB V : Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran
6.
DAFTAR
PUSTAKA
7. LAMPIRAN
BAB II
TINJAUAN
TEORI
A. PENGERTIAN
Gastriris
merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat
bersifat akut, kronis, difus atau lokal. Dua jenis gastritis yang sering
terjadi adalah jenis gastritis superficial akut dan atrofik kronis (Price&
Wilson, 2006)
Gastritis
merupakan suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik difus atau
lokal, dengan karakteristik anoreksia, perasaan penuh di perut (begah), tidak
nyaman pada epigastrium, mual, dan muntah (Ardiansyah, 2012).
Gastritis adalah
suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik, difus atau lokal
dengan karakteristik anoreksia, rasa penuh, tidak enak epigastrum, mual, muntah
(suratun, 2010)
Gastritis
merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung. Peradangan ini dapat
mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung sampai terlepasnya epitel mukosa
superfisial yang menjadi penyebab terpenting dalam gangguan dalam saluran
pencernaan. Pelepasan epitel akan merangsang timbulnya proses inflamasi pada
lambung ( Sukarmin, 2012).
Dari pengertian
diatas penulis menyimpulkan gastritis merupakan suatu peradangan yang terjadi
pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut maupun kronis.
B. ETIOLOGI
Beberapa penyebab dapat
mengakibatkan seseorang menderita gastritis (suratun, 2010)
1. Mengkonsumsi obat-obatan kimia (asetaminofen
(aspirin), digitalis asetaminofen dan kortikosteroid dapat mengakibatkan
iritasi pada mukosa lambung, NSAIDS (nonsteroid anti inflammation drug) dan
kostikosteroid mnghambat sintesis prostaglandin sehingga sekresi HCL
meningkat dan menyebabkan suasana
lambung menjadi sangat asam sehingga menimbukan iritasi mukosa lambung.
2. Konsumsi
alcohol: alcohol dapat menyebabkan kerusakan gaster
3. Terapi
radiasi, refluk empedu, zat-zat korosif (cuka,lada) menyebabkan kerusakan
mukosa gaster dan menimbulkan edema dan perdarahan
4. Kondisi
yang stressfull (trauma, luka bakar, kemotherapi, dan kerusakan susunan saraf
pusat) merangsang peningkatan poduksi HCL lambung
5. Infeksi
oleh bakteri seperti helicobacter pilori, eschcicia coli, salmonella dan
lain-lain.
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi gastritis (wim de jong
et al, 2005)
1. Gastritis
akut
a. Gastritis
akut tanpa perdarahan
b. Gastritis
akut dengan perdarahan (gastritis hemoragik atau gastritiserosiva)
Gastritis
akut berasal dari makanan terlalu banyak atau terlalu cepat, makanan-makanan
yang terlalu berbumbu atau yang mengandung mikroorganisme penyebab penyakit,
iritasi bahan semacam alcohol, aspirin, NSAID, lisol, serta bahan korosif lain,
refluks empedu atau cairan pancreas
2. Gastritis
kronik
Inflamasi
lambung yang dapat disebabkan oleh ulkus beningna atau maligna dari lambung
atau oleh bakteri helicobacter pylory (H. Pylory)
3. Gastritis
bacterial
Gastritis
bacterial disebut juga gastritis infektrosa, disebabkan oleh refluks dari
duodenum
D. MANIFESTASI
KLINIS
Manifestasi klinis dari gastritis
menurut Dermawan, (2010) yaitu:
1. Gastritis
akut
Nyeri
epigastrum, mual, muntah, dan perdarahan terselubung maupun nyata. Dengan endskopi terlihat mukosa lambung
hyperemia dan udem mungkin juga ditemukan, erosi dan perdarahan aktif
2. Gastritis
kronik
Kebanyakan
gastritis asimptomatik, keluhan lebih berkaitan dengan komplikasi gastritis
atrofik, seperti tukak lambung, defisiensi zat besi, anemia permisiosa, dan
karsinoma lambung
E. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Pemeriksaan
darah
Tes
ini untuk memeriksa adanya antibody H. pylory dalam darah. Hasil tesyang
positif menunjukkan bahwa pasien pernah kontak dengan bakteri pada suatu waktu
dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukkan bahwa pasien tersebut terkena infeksi,
tes darah dapat digunakan untuk memeriksa anemiayang terjadi akibat perdarahan
lambung akibat gastritis
2. Pemeriksaan
pernafasan
Tes
ini dapat dmenentukan apakah pasien terinfeksi oleh bakteri H.Pylory atau tidak
3. Pemeriksaan
feces
Tes
ini memeriksa apakah terdapat H.pylory dalam feces atau tidak. Hasil yang
positif dapat menindikasikan terjaidnya infeksi
4. Endoskopi
saluran cerna bagian atas
Dengan
tes ini dapat terlihat adanya ketidaknyamanan pada saluran cerna bagian atas
yang mungkin tidak terlihat dari sinar-x
5. Rontgen
saluran cerna bagian atas
Tes
iniakan melihat adanya tanda-tanda gastritis atau penyakit pencernaan lainnya.
Biasanya akan diminta menelan cairan barium terlebih dahulu sebelum dilakukan
rontgen. Cairan ini akan melapisi saluran cerna dan akan terlihat lebih jelas
ketika di rontgen
F. PATHWAY
 Obat-obatan
NSAID |
|
 Helicobacter
phylori |
|
 Kafein |
|
|
|
|
|
|
|
Mengganggu
pembentukan sawat mukosa lambung
|
|
 Melekat pada
epitel lambung |
|
Menurunnya
produksi bikarbonat |
|
|
|
|
|
|
  |
|
 Menghancurkan
lapisan mukosa lambung |
|
  Me kemampuan protektif terhadap asam |
|
|
|
  |
|
|
 Menurunnya
barier lambng terhadap asam dan pepsin |
|
Menyebabkan
difusi kembali asam lambung dan pepsin |
|
Kekurangan volume
cairan
|
  |
|
|
|
 |
 Inflamasi |
|
 Erosi mukosa
lambung |
|
 Perdarahan |
|
|
|
 |
|
 |
 Nyeri
epigastrium |
|
 Menurunnya
tonus dan peristaltic lambung |
|
Mukosa lambung
kehilangan integritas jaringan
|
  |
|
|
|
|
|
Menurun
sensori untuk makan |
|
 Refluk isi
duodenum ke lambung |
|
|
|
|
|
 |
|
 |
|
Anoreksia
|
|
 Mual |
|
 Dorong
ekspulsi isi lambung ke mulut |
|
|
|
|
|
|
  |
|
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
 Muntah |
|
Nyeri akut
|
|
|
|
Kekurangan volume
cairan
|
G. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri
akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi tidak
adekuat
3. Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan masukkan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah
4. Defisiensi
pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan diet dan proses penyakit
H. INTERVENSI
1. Nyeri
akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang dengan criteria hasil:
a. Mampu
mengontrol nyeri
b. Melaporkan
nyeri berkurang
c.
Melaporkan rasa nyaman
Intervensi:
a. Kaji
nyeri secara komperhensif
b. Observasi
reaksi nonverbal dari nyeri
c. Gunakan
komunikasi terapeutik
d. Control
lingkungan
e. Ajarkan
teknik nafas dalam
f. Tingkatkan
istirahat
g. Kolaborasi
dalam pemberian analgetik
2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi tidak
adekuat
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi dapat
terpenuhi dengan criteria hasil:
a. Adanya
peningkatan BB
b. Tidak
ada penurunan BB
c.
BB ideal
Intervensi:
a. Monitor
adanya penurunan BB
b. Monitor
tipe dan jumlah aktivitas yang biasa di lakukan
c. Monitor
lingkungan
d. Monitor
mual muntah
e. Monitor
kulit kering dan perubahan pigmentasi
f. Monitor
turgor kulit
g. Monitor
pucat, kemerahan dan kekeringan
3. Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan masukkan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan volume cairan
dapat terpenuhi dengan criteria hasil:
a. Ttv
normal
b. Tidak
ada dehidrasi
c.
Turgor kulit baik, mukosa lembab
Intervensi:
a. Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
b. Monitor
status nitrisi
c. Monitor
ttv
d. Dorong
masukan oral
e. Kolaborasi
pemberian cairan IV
f. Dorong
keluarga untuk membantu pasien makan
g. Atur
kemungkinan transfuse
4. Defisiensi
pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan diet dan proses penyakit
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan
bertambah dengan criteria hasil:
a. Menyatakan
pemahaman penyakit
b. Mampu
melaksanakan prosedur
c.
Mampu menjelaskan kembali
Intervensi:
a. Berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan
b. Jelaskan
patofisiologi dari penyakit
c. Jelaskan
tanda dan gejala yang muncul
d. Gambarkan
proses penyakit
e. Identifikasi
kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
f. Sediakan
informasi tentang kondisi pasien
g.
Diskusikan pilihan therapi
BAB
III
TINJAUAN
KASUS
A. PENGKAJIAN
Dilakukan oleh
penulis di Ruang Teratai RSUD Banyumas pada tanggal 22 Januari 2018, pukul
09.15 WIB dengan sumber data dari pasien, penangung jawab pasien, dan rekam medis. Dari penkajian tersebut
didapatkan identitas pasien adalah Ny. P, umur 67 tahun. Yang beralamat dipekuncen.
Pendidikan teakhir SD. Pasien berjenis kelamin perempuan. Berasal dari suku
jawa. Beragama islam. Dan identitas penanggung jawab pasien yaitu Ny. R,
bekerja sebagai ibu rumah tangga, beralamat di pekuncen, hubungan dengan pasien
yaitu tetangga.
Alasan pasien
masuk rumah sakit yaitu pasien mengeluhkan nyeri uluh hati pada tanggal 17
januari 2018. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas ajibarang. Pasien masuk
lewat IGD RSUD Banyumas pada tanggal 20 januari 2018. Dan dilakukan perawatan
di ruang teratai. Menurut penanggung jawab pasien, pernah dirawat di puskesmas
dengan keluan nyeri perut, mual, pusing, dan pasien memiliki hipertensi.
Berdasarkan hasil pengkajian dengan format
pengkajian pola fungsional Gordon ditemukan masalah keperawatan sebagai
berikut: Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien tidak terlalu
memperdulikan kesehatannya. Pada pola nutrisi / metabolik, sebelum sakit pasien
makan 2x1 hari, pasien suka makan nasi, sayur, lauk dan makan tidak teratur,
minum air putih 7-9 gelas perhari dan terkadang minum teh. Selama sakit pasien
makan 3x1 dengan makanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan jenis bubur, dan
kadang tidak habis, minum air putih 6-8 gelas perhari. Pada pola eliminasi, pasien
sebelum sakit BAB 1kali sehari pada pagi hari banyaknya sekitar 200cc, warna
kuning, BAK 6-8 kali sehari warna kuning jernih, saat dikaji pasien BAB 2 hari 1 kali, warna kuning konsistensi lunak,
BAK 4-5 kali sehari warna kuning keruh. Pada pola aktivitas dan latihan pasien saat
aktivitas masih dengan bantuan orang lain. Pada pola tidur dan istirahat pasien
menjadi susah tidur dan sering terbangun saat malam hari. Pada pola persepsi
dan kognitif pasien saat dirumah mendengar auman macan, dan selama di rumah
sakit sudah tidak mendengarnya lagi. Pada pola konsep diri dan persepsi diri pasien
nampak optimis untuk dapat sembuh namun pasien juga mencemaskan penyakitnya pada
pola peran dan hubungan tidak ada gangguan, pasien berhubungan dengan
tetangganya baik. Pada pola seksualitas dan reproduksi pasien merupakan seorang
janda dan sudah tidak menarche. Pada pola management koping-stress pasien jika
ada masalah hanya dipendam dalam hati. Pada pola nilai dan keyakinan pasien selama sakit pasien
tidak pernah sholat.
Pada pemeriksaan
fisik didapatkan data keadaan umum pasien baik, kesadaran composmetis, GCS E4
M6 V5, Tekanan darah 130/100 mmHg, Nadi 86 x/menit, Respirasi 24 x/menit, Suhu
37.4°C. bentuk kepala mesochepal, rambut sudah beruban, konjungtiva ananemis,
mukosa bibir lembab, tidak ada luka di wajah. Pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid. Pada thorax tampak pengembangan dada simetris, palpasi tidak
ada nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi bersih tidak ada wheezing. Pada
abdomen tampak warna merata, tidak ada luka, ada nyeri tekan di perut bagian
atas, perkusi timpani, bising usus aktif. Pada genetaliapasien tidak terpasang
DC. Pada ekstremitas pasien terpasang infuse di tangan kanan, tidak terdapat
edema pada tangan dan kaki, kekuatan otot sempurna.
Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan data, pada pemeriksaan laboratorium tanggal 20 januari
2018 jam 21.20 WIB menunjukkan hasil: WBC: 12.4 10e3/uL (N: 3.70-10.1), NEU:
9.59 87.7 (N: 1.63-6.96), LYM: 1.94 5.97% (N: 1.09-2.99), MONO: .763 5.55% (N:
.240-.790), EOS: 0.35 0.31% (N: .030-.440), BASO: 0.55 .709% (N: 0.00-0.80),
RBC: 4.38 10e6/Ul (N: 4.06-4.69), HGB: 11.9 g/dL (N: 12.9-14.2), HCT: 37.9 %
(N: 37.7-53.7), MCV: 86.5 fL (N: 81.1-96.0), MCH: 27.1 pg (N: 27.0-31.2), MCHC:
31.3 g/dL (N: 31.8-35.4), RDW: 12.4 % (N: 11.5-145.), PLT: 247. 10e3/uL
(155.-366.), MPV: 7.14 fL (N: 6.90-10.6), AST 30 u/L (N: 0-50), ALT 1: 25 u/L
(N: 0-50), BUN: 8 mg/dL (N: 7-18), CRE 2: 0.71 mg/dL (N: 0.55-1.30), Na: 140
mmol/L, K: 3.1 mmol/L, CL 104 mmol/L, Tubex: negative. Pada pemeriksaan radiologi tanggal 20 januari 2018 didapatkan hasil:
Thorax AP: apex paru tenang, corokan paru dalam batas nomal, sinus dan
diafragma baik, CTR > 0.56, tulang-tulang dinding thorax intak. Kesan :
cardiomegali, pulmo dalam batas normal. Pada pemeriksaan EKG didapatkan hasil:
sinus rhythm, left axis deviation, left bundle branch block, negative T,
consider lateral injury. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan data: warna:
light yellow, kejernihan: clea, pH: 6.5, berat jenis: 1.015, protein: 2+,
glukosa: negative, ketone: negative, bilirubin: negative, urobilinogen: normal,
darah: negative, leukosit: negative, nitrite: negative, leukosit 1 /LBP (N:
0-5), eritrosit: 1 /LBP (N: 0-3), sel epitel skuamosa: + /LPB (N: 1+), sel epitel non skuamosa: + /LPB
(N: 1+), Kristal: - /LPK (N: negative), silinder hyaline: - /LPK (N: negative),
silinder: - /LPK (N: negative), bakteri: - /LPB (N: negative), candida: - /LPK (N:
negative), leukosit bergerombol: 0 /LPB (0-6), sperma: 0 /LPK (N: negative),
mucus: 2 /LPB (N: 0-82).
Therapy medic
yang diberikan kepada Ny. R yaitu: IVFD asering 20 tpm, tramadol 1 amp drip, omeprazole 40 mg/ 12 jam,
ceftriaxone 1 gr / 12 jam, aprazolam 0.5 mg/ 24 jam, antasida syrup 1 sdt/ 8
jam, captopril 12.5 mg/ 12 jam, paracetamol 500 mg/ 8 jam, kalnex 500 mg/ 8
jam.
B. ANALISA
DATA
|
No
|
Data
fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
|
1
|
DS:
-
Pasien mengatakan nyeri perut
bagian atas
-
P: gastritis
-
Q: seperti ditusuk-tusuk
-
R: perut bagian atas
-
S: skala 5
-
T: 5 menit
DO:
-
Pasien tampak kesakitan
-
Pasien tampak memegangi perut
-
Pasien tampak gelisah
|
Agen injuri biologis
|
Nyeri akut
|
|
2
|
DS:
-
Pasien mengatakan suka terbangun
saat tidur
-
Pasien mengatakan sakit perut
bagian atas
DO:
-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien tampak kesakitan dan
memegangi perutnya
-
Pasien tampak lesu
|
Ketidaknyamanan (nyeri)
|
Gangguan pola tidur
|
|
3
|
DS:
-
pasien mengatakan kurang mengerti
tentang penyakitnya
-
pasien mengatakan hanya mengerti
sakit perut
DO:
-
pasien tampak bingung
-
pasien sering bertanya tentang
penyakitnya
|
Kurang paparan sumber informasi
|
Kurang pengetahuan tentang penyakit
|
C. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri
akut berhubungan dengan agen injuri biologis.
2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (nyeri).
3. Kurang
pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang paparan sumber
informasi.
D. INTERVENSI,
IMPLEMENTASI, EVALUASI
1. Nyeri
akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang dengan criteria hasil:
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
|
1
|
Mampu
mengontrol nyeri
|
3
|
5
|
|
2
|
Melaporkan
nyeri berkurang
|
3
|
5
|
|
3
|
Melaporkan
rasa nyaman
|
3
|
5
|
Keterangan:
1. Keluhan
ekstrim
2. Keluhan
berat
3. Keluhan
sedang
4. Keluhan
ringan
5.
Tidak ada keluhan
Intervensi:
a. Kaji
nyeri secara komperhensif
b. Observasi
reaksi nonverbal dari nyeri
c. Gunakan
komunikasi terapeutik
d. Control
lingkungan
e. Ajarkan
teknik nafas dalam
f. Tingkatkan
istirahat
g.
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Implementasi:
a. Mengkaji
keluhan pasien
b. Menggunakan
komunikasi terapeutik
c. Mengajarkan
teknik nafas dalam
d. Mengontrol
lingkungan menganjurkan pasien untuk istirahat
e. Mengukur
TTV
f. Mengganti
cairan infuse asering drip tramadol 1 ampul
g.
Memberi therapy omeprazole, ceftriaxone.
Evaluasi:
S: pasien
mengatakan nyeri berkurang dari pada hari kemarin.
P:
gastritis
Q:
seperti ditusuk-tusuk
R:
uluh hati
S:
skala 3
T:
3 menit
O: pasien tampak lebih tenang
A: masalah belum teratasi
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
A
|
|
1
|
Mampu
mengontrol nyeri
|
3
|
5
|
4
|
|
2
|
Melaporkan
nyeri berkurang
|
3
|
5
|
4
|
|
3
|
Melaporkan
rasa nyaman
|
3
|
5
|
4
|
Keterangan:
1. Keluhan
ekstrim
2. Keluhan
berat
3. Keluhan
sedang
4. Keluhan
ringan
5.
Tidak ada keluhan
P: lanjutkan
intervensi
Tingkatkan
istirahat
Kolabrasi
pemberian analgetik
2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (nyeri)
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidur adekuat
dengan criteria hasil:
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
|
1
|
Melaporkan
tidur yang optimal
|
3
|
5
|
|
2
|
Tidak
menunjukkan kegelisahan
|
3
|
5
|
|
3
|
Wajah
tidak pucat
|
3
|
5
|
Keterangan:
1. Keluhan
ekstrim
2. Keluhan
berat
3. Keluhan
sedang
4. Keluhan
ringan
5.
Tidak ada keluhan
Intervensi:
a. Observasi
TTV
b. Kaji
pola tidur
c. Kaji
fungsional pernafasan
d. Kaji
faktor yang menyebabkan gangguan tidur
e. Ciptakan
suasana nyaman
f. Anjurkan
pasien untuk tidur
g.
Batasi pengunjung pasien
Implementasi:
a. Mengkaji
keluhan pasien
b. Mengkaji
pola tidur
c. Mengukur
TTV
d. Mengontrol
lingkungan pasien
e. Menganjurkan
pasien untuk beristirahat
f.
Memberikan therapy omeprazole dan
ceftriaxone
Evaluasi:
S: pasien
mengatakan tidurnya sudah mulai nyenyak
Pasien
mengatakan jarang terbangun saat tidur
O: pasien
tampak lebih segar
Gelisah
berkurang
A: masalah belum teratasi
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
A
|
|
1
|
Melaporkan
tidur yang optimal
|
3
|
5
|
4
|
|
2
|
Tidak
menunjukkan kegelisahan
|
3
|
5
|
4
|
|
3
|
Wajah
tidak pucat
|
3
|
5
|
4
|
Keterangan:
1. Keluhan
ekstrim
2. Keluhan
berat
3. Keluhan
sedang
4. Keluhan
ringan
5.
Tidak ada keluhan
P: lanjutkan
intervensi
Ciptakan
suasana nyaman
Dorong
pasien untuk tidur
3. Kurang
pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang paparan sumber
informasi.
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan
bertambah dengan criteria hasil:
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
|
1
|
Mengatakan
pemahaman penyakit
|
2
|
4
|
|
2
|
Mampu
melaksanakan prosedur
|
2
|
4
|
|
3
|
Mampu
menjelaskan kembali
|
2
|
4
|
Keterangan:
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5.
Tidak ada
Intervensi:
a. Beri
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
b. Jelaskan
patofisiologi dari penyakit
c. Jelaskan
tanda dan gejala yang muncul
d. Gambarkan
proses penyakit
e. Identifikasi
kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
f. Sediakan
informasi tentang kondisi pasien
g.
Diskusikan pilihan therapy
Implementasi:
a. Mengkaji
keluhan pasien
b. mengkaji
pengetahuan tentang penyakit
c. menggunakan
komunikasi terapeutik
d.
menjelaskan gambaran proses penyakit
evaluasi:
S: pasien
mengatakan sedikit mengerti tentang penyakitnya
O: pasien
mampu menjelaskan sederhana tentang penyakitnya
A: masalah
belum teratasi
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
A
|
|
1
|
Mengatakan
pemahaman penyakit
|
2
|
4
|
3
|
|
2
|
Mampu
melaksanakan prosedur
|
2
|
4
|
3
|
|
3
|
Mampu
menjelaskan kembali
|
2
|
4
|
3
|
Keterangan:
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5.
Tidak ada
P: lanjutkan intervensi
Evaluasi
tingkat pengetahuan
Jelasan
patofisiologi penyakit
BAB
IV
PEMBAHASAN
Pada
BAB ini penulis akan membahas kesenjangan antara teori dengan studi kasus
asuhan keperawatan Ny. R dengan Gastritis
pada tanggal 22 Januari 2018, pembahasan yang penulis lakukan akan
meliputi pengkajian, diagnose keprawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi.
A.
PENGKAJIAN
Pengkajian adalah salah satu dari komponen proses
keperawatan yang merupakan suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan pasien, meliputi usaha pengumpulan data dan membuktikan
data tentang status kesehatan seorang pasien. Keahlian dalam melakukan
observasi, komunikasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk
mewujudkan fase proses keperawatan (Muttaqin,2009).
Penulis dalam
mendapatkan data dari pasien menggunakan teknik pengumpulan data dengan wawancara,
observasi dan studi pustaka. Pada saat pengkajian penulis sedikit menemukan
kesulitan karena pasien saat dikaji pasien dalam keadaan gelisah, namun pada
akhirnya penulis mampu menggali data tentang pasien.
Pengkajian yang
dilakukan yang dilakukan penulis meliputi pengkajian identitas pasien dan
riwayat penyakit, pengkajian pola fungsional gordon, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan pengkajian program therapy.
Pengkajian
identitas pasien meliputi pengkajian nama, umur, alamat, jenis kelamin,
pendidikan terakhir, agama, suku, bangsa, identitas penanggung jawab yaitu
nama, umur, alamat, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien. Pada pengkajian Ny.R
didapatkan data identitas pasien adalah Ny. P, umur 67 tahun. Yang beralamat
dipekuncen. Pendidikan teakhir SD. Pasien berjenis kelamin perempuan. Berasal
dari suku jawa. Beragama islam. Dan identitas penanggung jawab pasien yaitu Ny.
R, bekerja sebagai ibu rumah tangga, beralamat di pekuncen, hubungan dengan
pasien yaitu tetangga.
Pengkajian riwayat
penyakit, hal hal yang di kaji yaitu riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga. Pada pengkajian riwayat penyakit
Ny. Rdidapatkan data pasien mengeluhkan nyeri uluh hati pada tanggal 17 januari
2018. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas ajibarang. Pasien masuk lewat IGD
RSUD Banyumas pada tanggal 20 januari 2018. Dan dilakukan perawatan di ruang
teratai. Menurut penanggung jawab pasien, pernah dirawat di puskesmas dengan
keluan nyeri perut, mual, pusing, dan pasien memiliki hipertensi.
Pada pengkajian
pola fungsional gordon, hal yang di kaji meliputi: pola persepsi dan
pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolik, pola eliminasi, pola
aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola persepsi dan kognitif, pola
konsep diri dan persepsi diri, pola
reproduksi dan seksualitas, pola management koping dan stress, pola nilai dan
keyakinan. Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny. R dengan format pengkajian
pola fungsional Gordon ditemukan masalah keperawatan sebagai berikut: Pada pola
persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien tidak terlalu memperdulikan
kesehatannya. Pada pola nutrisi / metabolik, sebelum sakit pasien makan 2x1
hari, pasien suka makan nasi, sayur, lauk dan makan tidak teratur, minum air
putih 7-9 gelas perhari dan terkadang minum teh. Selama sakit pasien makan 3x1
dengan makanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan jenis bubur, dan kadang
tidak habis, minum air putih 6-8 gelas perhari. Pada pola eliminasi, pasien
sebelum sakit BAB 1kali sehari pada pagi hari banyaknya sekitar 200cc, warna
kuning, BAK 6-8 kali sehari warna kuning jernih, saat dikaji pasien BAB 2 hari 1 kali, warna kuning konsistensi
lunak, BAK 4-5 kali sehari warna kuning keruh. Pada pola aktivitas dan latihan
pasien saat aktivitas masih dengan bantuan orang lain. Pada pola tidur dan
istirahat pasien menjadi susah tidur dan sering terbangun saat malam hari. Pada
pola persepsi dan kognitif pasien saat dirumah mendengar auman macan, dan
selama di rumah sakit sudah tidak mendengarnya lagi. Pada pola konsep diri dan
persepsi diri pasien nampak optimis untuk dapat sembuh namun pasien juga
mencemaskan penyakitnya pada pola peran dan hubungan tidak ada gangguan, pasien
berhubungan dengan tetangganya baik. Pada pola seksualitas dan reproduksi
pasien merupakan seorang janda dan sudah tidak menarche. Pada pola management
koping-stress pasien jika ada masalah hanya dipendam dalam hati. Pada pola nilai dan keyakinan pasien selama sakit
pasien tidak pernah sholat.
Pengkajian
pemeriksaan fisik, penulis mengkaji tentang keadaan umum pasien, mengkaji
kesadaran pasien, skor GCS pasien, pemeiksaan tanda-tanda vital: tekanan darah,
nadi, respirasi rate, suhu tubuh
pasien. Pemeriksaan kepala meliput: bentuk kepala,warna rambut, konjungtiva
apakah anemis atau tidak, mukosa bibir lembab atau tidak, dan mengkaji pada
kepala apakah ada luka atau tidak. Pemeriksaan leher apakah ada pembesaran
kelenjar thyroid atau tidak. Pemeriksaan thorax meliputi: inspeksi: hal yang di kaji
yaitu warna, apakah ada luka atau tidak, bagaimana pengembangan dada pasien
apakah simetris atau tidak, palpasi: dikaji apakah ada nyeri tekan
atau tidak, perkusi: dikaji apakah
sonor, hypersonor, atau redup, auskultasi:dilakukan
pengkajian menggunakan stetoskop dan di dengarkan apakah ada suara wheezing,
ronkhi atau tidak. Pemeriksaan abdomen meliputi: inspeksi:hal yang di kaji pada inspeksi abdomen yaitu warna kulit,
kotor atau tidak, ada luka atau tidak, auskultasi:
dikaji bising usus berapa kali permenit, palpasi: dikaji apakah ada nyeri ekan atau tidak. Perkusi: dikaji apakah hasilnya timpani
, atau hipertimpani. Pemeriksaan genetalia dikaji apakah pasien terpasang
kateter urin atau tidak. Pemeriksaan ekstremitas meliputi tangan dan kaki,
dikaji apakah terpasang infuse atau tidak, apakah akeral teraba dingin atau
hangat, apakah ada edema atau tidak, bagaimana kekuatan ototnya. Pada
pemeriksaan fisik Ny. R didapatkan data keadaan umum pasien baik, kesadaran
composmetis, GCS E4 M6 V5, Tekanan darah 130/100 mmHg, Nadi 86 x/menit,
Respirasi 24 x/menit, Suhu 37.4°C. bentuk kepala mesochepal, rambut sudah
beruban, konjungtiva ananemis, mukosa bibir lembab, tidak ada luka di wajah.
Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Pada thorax tampak
pengembangan dada simetris, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor,
auskultasi bersih tidak ada wheezing. Pada abdomen tampak warna merata, tidak
ada luka, ada nyeri tekan di perut bagian atas, perkusi timpani, bising usus
aktif. Pada genetaliapasien tidak terpasang DC. Pada ekstremitas pasien
terpasang infuse di tangan kanan, tidak terdapat edema pada tangan dan kaki,
kekuatan otot sempurna.
Pada pemeriksaan
penunjang penulis mengkaji hasil pemeriksaan
laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi, hasil pemeriksaan EKG, hasil
pemeriksaan urinalisa. Pada pemeriksaan penunjang pada Ny.R didapatkan data,
pada pemeriksaan laboratorium tanggal 20 januari 2018 jam 21.20 WIB menunjukkan
hasil: WBC: 12.4 10e3/uL (N: 3.70-10.1), NEU: 9.59 87.7 (N: 1.63-6.96), LYM:
1.94 5.97% (N: 1.09-2.99), MONO: .763 5.55% (N: .240-.790), EOS: 0.35 0.31% (N:
.030-.440), BASO: 0.55 .709% (N: 0.00-0.80), RBC: 4.38 10e6/Ul (N: 4.06-4.69),
HGB: 11.9 g/dL (N: 12.9-14.2), HCT: 37.9 % (N: 37.7-53.7), MCV: 86.5 fL (N:
81.1-96.0), MCH: 27.1 pg (N: 27.0-31.2), MCHC: 31.3 g/dL (N: 31.8-35.4), RDW:
12.4 % (N: 11.5-145.), PLT: 247. 10e3/uL (155.-366.), MPV: 7.14 fL (N:
6.90-10.6), AST 30 u/L (N: 0-50), ALT 1: 25 u/L (N: 0-50), BUN: 8 mg/dL (N:
7-18), CRE 2: 0.71 mg/dL (N: 0.55-1.30), Na: 140 mmol/L, K: 3.1 mmol/L, CL 104
mmol/L, Tubex: negative. Pada pemeriksaan radiologi tanggal 20 januari 2018 didapatkan hasil:
Thorax AP: apex paru tenang, corokan paru dalam batas nomal, sinus dan
diafragma baik, CTR > 0.56, tulang-tulang dinding thorax intak. Kesan :
cardiomegali, pulmo dalam batas normal. Pada pemeriksaan EKG didapatkan hasil:
sinus rhythm, left axis deviation, left bundle branch block, negative T, consider
lateral injury. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan data: warna: light
yellow, kejernihan: clea, pH: 6.5, berat jenis: 1.015, protein: 2+, glukosa:
negative, ketone: negative, bilirubin: negative, urobilinogen: normal, darah:
negative, leukosit: negative, nitrite: negative, leukosit 1 /LBP (N: 0-5),
eritrosit: 1 /LBP (N: 0-3), sel epitel skuamosa: + /LPB (N: 1+), sel epitel non skuamosa: + /LPB
(N: 1+), Kristal: - /LPK (N: negative), silinder hyaline: - /LPK (N: negative),
silinder: - /LPK (N: negative), bakteri: - /LPB (N: negative), candida: - /LPK
(N: negative), leukosit bergerombol: 0 /LPB (0-6), sperma: 0 /LPK (N:
negative), mucus: 2 /LPB (N: 0-82).
Pada pengkajian
program therapy yang diberikan kepada Tn. Ny. R yaitu program apa yang diberikan
melalui intravena, melalui mulut, melalui drip pada plabot infuse,dan lain-lain.
Therapy medic yang diberikan kepada Ny. R yaitu: IVFD asering 20 tpm, tramadol
1 amp drip, omeprazole 40 mg/ 12 jam,
ceftriaxone 1 gr / 12 jam, aprazolam 0.5 mg/ 24 jam, antasida syrup 1 sdt/ 8
jam, captopril 12.5 mg/ 12 jam, paracetamol 500 mg/ 8 jam, kalnex 500 mg/ 8
jam.
Pada saat
pengkajian, penulis memperoleh data fokus bahwa pasien mengalami nyeri perut
bagian atas. Pasien pernah dirawat di puskesmas dengan keluhan yang sama.
Berdasarkan hasil observasi, penulis mendapatkan data yaitu pasien tampak nyeri
dan gelisah.
Pada saat
pengkajian, penulis memperoleh data fokus bahwa pasien mengalami nyeri di perut
bagian atas, pasien juga mengalami gangguan tidur karena rasa nyeri dan juga
kurang pengetahuan terhadap penyakitnya. Berdasarkan hasil observasi, penulis
memperoleh data yaitu pasien tampak gelisah.
B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan didefinisikan sebagai penilaian
klinis tentang pengalaman/ respon individu, keluarga, kelompok, atau komunitas
tehadap masalah kesehatan/ proses kehidupan aktual atau potensial, dan memberi
dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang dapat
dipertanggungjawabkan (NANDA, 2012).
Diagnosa keperawatan pada kasus Ny. R yang ada pada
teori dan ada pada tinjauan kasus yaitu nyeri akut dan defisiensi pengetahuan,
penulis mengambil diagnose ini karena adanya kesesuaian antara teori dan
praktek dilapangan. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas, P: gastritis, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: perut bagian atas, S: skala 5, T: 5 menit. Pasien tampak
kesakitan , Pasien tampak memegangi perut, Pasien tampak gelisah. Kurang
pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
ditandai dengan pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya, pasien mengatakan hanya mengerti sakit perut,
pasien tampak bingung, pasien sering bertanya tentang penyakitnya
Diagnosa keperawatan yang ada pada tinjauan teori
dan tidak ada pada kasus yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh dan kekurangan volume cairan, penulis tidak menambil diagnose ini karena
kurangnya data yang mendukung terhadap diagnose tersebut.
Diagnose yang tidak ada pada teori dan muncul pada kasus Ny. R yaitu gangguan pola
tidur penulis mengambil diagnose ini karena respon pasien yang mengatakan sulit
tidur karena rasa sakit yang dialaminya. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
ketidaknyamanan (nyeri) ditandai dengan Pasien mengatakan suka terbangun saat
tidur, Pasien mengatakan sakit perut bagian atas, Pasien tampak gelisah, Pasien
tampak kesakitan dan memegangi perutnya, Pasien tampak lesu,
C. INTERVENSI
Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengulangi masalah sesuai dengan
diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhnya kebutuhan
klien (Maryam. 2008). Intervensi yang dilakukan oleh penulis yaitu:
1. Nyeri
akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan criteria hasil:
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
|
1
|
Mampu
mengontrol nyeri
|
3
|
5
|
|
2
|
Melaporkan
nyeri berkurang
|
3
|
5
|
|
3
|
Melaporkan
rasa nyaman
|
3
|
5
|
Keterangan:
1. Keluhan
ekstrim
2. Keluhan
berat
3. Keluhan
sedang
4. Keluhan
ringan
5. Tidak
ada keluhan
Intervensi pada diagnose nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri biologis yaitu kaji nyeri secara komperhensif, observasi
reaksi nonverbal dari nyeri, gunakan komunikasi terapeutik, control lingkungan,
ajarkan teknik nafas dalam, tingkatkan istirahat, kolaborasi dalam pemberian
analgetik.
2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (nyeri)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan tidur adekuat dengan criteria hasil:
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
|
1
|
Melaporkan
tidur yang optimal
|
3
|
5
|
|
2
|
Tidak
menunjukkan kegelisahan
|
3
|
5
|
|
3
|
Wajah
tidak pucat
|
3
|
5
|
Keterangan:
1. Keluhan
ekstrim
2. Keluhan
berat
3. Keluhan
sedang
4. Keluhan
ringan
5. Tidak
ada keluhan
Intervensi pada diagnose Gangguan pola tidur
berhubungan dengan ketidaknyamanan (nyeri) yaitu: observasi tanda-tanda vital,
kaji pola tidur, kaji fungsional pernafasan, kaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur, ciptakan suasana nyaman, anjurkan pasien untuk tidur, batasi
pengunjung pasien
3. Kurang
pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang paparan sumber
informasi.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan bertambah dengan criteria hasil:
|
No.
|
indikator
|
IR
|
ER
|
|
1
|
Mengatakan
pemahaman penyakit
|
2
|
4
|
|
2
|
Mampu
melaksanakan prosedur
|
2
|
4
|
|
3
|
Mampu
menjelaskan kembali
|
2
|
4
|
Keterangan:
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak
ada
Intervensi pada diagnose Kurang pengetahuan tentang
penyakit berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi yaitu: beri
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien, jelaskan patofisiologi dari
penyakit, jelaskan tanda dan gejala yang muncul, gambarkan proses penyakit,
identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat, sediakan informasi
tentang kondisi pasien, diskusikan pilihan therapy,
D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses
keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka
membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau
respons yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan (Ali, Z. 2016).
Implementasi yang dilakukan penulis pada diagnose
nyeri akut dilakukan selama 3 hari yaitu tanggal 22-24 januari 2018. Tindakan
keperawatan yang telah dilakukan pada Ny. R yaitu mengkaji keluhan pasien, mengukur
ttv,memberikan therapy omeprazole, ceftriaxone, menggunakan komunikasi
terapeutik, mengajarkan teknik nafas dalam, menganjurkan pasien untuk
beristirahat,mengevaluasi keluhan pasien. Evaluasi respon saat di lakukan
implementasi kepada Ny. R pada diagnose nyeri akut yaitu Ny. R kooperatif,
masih merasa sakit, dari ekspresi wajah tampak nyeri.
Pada diagnose gangguan pola tidur dilakukan selama 3
hari yaitu tanggal 22-24 januari 2018. Tindakan keperawatan yang telah
dilakukan pada Ny. R yaitu mengkaji
keluhan pasien, mengkaji pola tidur pasien, menganjurkan pasien beristirahat,
menggunakan komunikasi terapeutik, memberikan therapy omeprazole, ceftriaxone,
memeriksa tanda-tanda vital. Evaluasi respon saat di lakukan implementasi
kepada Ny. R pada diagnose ganggan pola tidur yaitu pasien kooperatif, pasien
mengatakan masih mengalami gangguan tidur, wajah pasien tampak pucat.
Pada diagnose kurang pengetahuan tentang penyakit
dilakukan selama 3 hari yaitu tanggal 22-24 januari 2018. Tindakan keperawatan
yang telah dilakukan pada Ny. R yaitu mengkaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, menggunakan komunikasi
terapeutik, memberikan informasi tentang penyakit yang dialami, mengevaluasi
tingkat pengetahuan pasien. Evaluasi respon saat di lakukan implementasi kepada
Ny. R pada diagnose kurang pengetahuan tentang penyakit yaitu pasien mengatakan
tidak tahu tentang penyakit yang dialami, dari ekspresi wajah tampak bingung.
E. EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan yang dilakukan untuk
mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan dalam pencapaian tujuan dan
merevisi data dasar serta perencanaan (dalami,dkk,2011).
Evaluasi yang dilakukan penulis dalam melakukan
proses asuhan keperawatan selama 3 jam.
1. Nyeri
akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Penulis merencanakan masalah nyeri akut ini dapat
berkurang dalam waktu 3 x 24 jam dengan hasil evaluasi untuk diagnosa nyeri ini
adalah nyeri pasien sudah berkurang.
DS: pasien mengatakan nyeri berkurang dari
pada hari kemarin.
P:
gastritis
Q:
seperti ditusuk-tusuk
R:
uluh hati
S:
skala 3
T:
3 menit
DO: pasien tampak lebih tenang
Untuk diagnosa
nyeri akut hingga hari ketiga belum ada tujuan yang tercapai yaitu indikator mampu mengontrol nyeri, awal 3
target 5 tercapai 4. Melaporkan nyeri berkurang awal 3 target 5 tercapai 4, melaporkan
rasa nyaman, awal 3 target 5 tercapai 4.
2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (nyeri)
DS: Pasien
mengatakan tidurnya sudah mulai nyenyak
Pasien
mengatakan jarang terbangun saat tidur
DO: Pasien
tampak lebih segar
Gelisah
berkurang
Untuk diagnosa Gangguan pola tidur hingga hari
ketiga belum ada tujuan yang tercapai yaitu indikator melaporkan tidur yang optimal, awal
3 target 5 tercapai 4. Tidak menunjukkan kegelisahan, awal 3 target 5 tercapai 4,
wajah tidak pucat, awal 3 target
5 tercapai 4.
3. Kurang
pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang paparan sumber
informasi.
DS: pasien
mengatakan sedikit mengerti tentang penyakitnya
DO: pasien
mampu menjelaskan sederhana tentang penyakitnya
Untuk diagnosa
kurang pengetahuan hingga hari ketiga belum ada tujuan yang tercapai yaitu indikator Mengatakan pemahaman penyakit, awal
2 target 4 tercapai 3. Mampu melaksanakan prosedur, awal 2 target 4 tercapai 3,
Mampu menjelaskan kembali,
awal 2 target 4 tercapai 3.
BAB
V
PENUTUP
A. SIMPULAN
Setelah penulis
melakukan asuhan keperawatan pada Ny. R selama 3 jam, yaitu tanggal 22 Januari
2018 di Ruang Teratai RSUD Banyumas dengan gastritis, penulis mendapatkan
kesimpulan, yaitu:
Didapatkan
pasien bernama Ny. R, berumur 67 tahun,
berjenis kelamin perempuan, bertempat tinggal di Pekuncen, beragama islam, dari
suku jawa/indonesia, pendidikan terakhir adalah SD. Pasien masuk RSUD Banyumas
pada tanggal 20 Januari 2018 dengan rujukan dari Puskesmas Ajibarang. Dengan
diagnose Gastritis akut.
Hasil dari
pengkajian didapatkan pasien dibawa ke rumah sakit karena pasien mengeluh Nyeri
perut bagian atas.
Diagnose keperawatan
yang sesuai dengan teori yaitu, nyeri akut dan defisiensi pengetahuan.
Penulis memilih
intervensi sesuai dengan yang ada pada teori, dan juga menyesuaikan dengan
kondisi pasien sehingga rencana tindakan dapat terselesaikan.
Pelaksanaan
tindakan keperawatan dilakukan selama 3 hari, namun tidak semua tindakan yang
ada pada perencanaan dilakukan, hal ini dikarenakan kondisi pasien yang
mengalami nyeri pasien juga gelisah.
Evaluasi
dilakukan setelah menerapkan implementasi keperawatan, evaluasi dilakukan dengan
mengacu pada tujuan yang telah disusun.
Setelah
melakukan tindakan keperawatan penulis mendokumentasikan tindakan tersebut
dalam catatan keperawatan dalam bentuk asuhan keperawatan.
B. SARAN
Penulis akan
mengungkapkan beberapa masukan yang diharapkan membantu meningkatkan mutu
kependidikan dan asuhan keperawatan yang diantaranya:
1.
Bagi Penulis
Lebih termotivasi untuk mencari informasi atau
menambah pengetahuan dan wawasan sehingga dapat mencegah atau menangani kasus
aktivitas dan latihan.
Selalu berhati-hati dalam melaksanakan tugas karena
masih banyak yang belum kita ketahui dan kita masih dalam proses belajar
.Ketika menemui kesulitan ketika melakukan tindakan hendaknya kita menghubungi
perawat ruangan dan meminta bantuan dan bimbingan serta arahan. Dan yang paling
utama janagan pernah malu dan sungkan untuk bertanya jika menemui hal yang baru
dan belum kita ketahui.
2. Bagi
Institusi Akper Serulingmas Cilacap
Lebih ditingkatkan pembelajaran pada mahasiswa Akper
Serulingmas Cilacap tentang pembelajaran praktek sesuai dengan teori.
Memperbanyak literatur panduan untuk praktek ,
karena masih ada beberapa tindakan yang belum diajarkan di kampus namun
ditemukan ketika praktek.
3. Bagi
RSUD Banyumas
Selalu berikan bimbingan kepada kami mahasiswa
kesehatan yang praktik di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas dalam memberikan
pelayanan kepada pasien dan jika kami melakukan kesalahan mohon agar kami
ditegur dan diberi arahan bagaimana yang seharusnya.
Ali Z,. 2016. Dasar-dasar dokumentasi keperawatan.
Jakarta: EGC.
Ardiansyah, M.
2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa.
Yogyakarta: Diva Press.
Dermawan, T. R.
2010. Keperawatan Medical Bedah (Sistem
Pencernaan). Yogyakarta: gosyen publishing.
Ehrlich, S. 2011. Gastritis,
(http://www.umm.edu/altmed/articles/gastritis.shtml. (online), diakses pada 18 januari 2018)
Maryam, dkk. 2008. Buku Ajar Berfikir Kritis Dalam proses
Keperawatan. Jakarta: EGC
NANDA. 2012. Diagnose Keperawatan: Definisi Dan Klasifikasi 2012-2014 Buku
Kedokteran: EGC
Price, Sylvia Anderson, Wilson,
Lorraine Mc Carty. 2006. Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 1&2. Jakarta: EGC
Santoso, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya.
Surabaya: Airlangga University Press
Sukarmin. 2012. Keperawatan Pada Sistem Pencernaan.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Suratun, Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Gastrointestinal. Jakarta: Trans Info Media
Wim De Jong Et
Al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Jakarta: EGC
No comments:
Post a Comment